Основни концепт
Парентерална исхрана (ПИ) је снабдевање хранљивим материјама интравенозно као нутритивна подршка пре и после операције и за критично болесне пацијенте. Сва исхрана се даје парентерално, назива се тотална парентерална исхрана (ТПИ). Путеви парентералне исхране укључују периферну интравенозну исхрану и централну интравенозну исхрану. Парентерална исхрана (ПИ) је интравенозно снабдевање хранљивим материјама потребним пацијентима, укључујући калорије (угљени хидрати, масне емулзије), есенцијалне и неесенцијалне аминокиселине, витамине, електролите и елементе у траговима. Парентерална исхрана се дели на потпуну парентералну исхрану и делимичну допунску парентералну исхрану. Сврха је да се пацијентима омогући одржавање нутритивног статуса, повећање телесне тежине и зарастање рана чак и када не могу нормално да једу, а мала деца могу да наставе да расту и развијају се. Интравенски путеви инфузије и технике инфузије су неопходне гаранције за парентералну исхрану.
Индикације
Основне индикације за парентералну исхрану су особе са гастроинтестиналном дисфункцијом или инсуфицијенцијом, укључујући и оне којима је потребна кућна парентерална нутритивна подршка.
Значајан ефекат
1. Гастроинтестинална опструкција
2. Апсорпциона дисфункција гастроинтестиналног тракта: ① Синдром кратког црева: екстензивна ресекција танког црева >70%~80%; ② Болест танког црева: болест имуног система, цревна исхемија, вишеструке цревне фистуле; ③ Радијацијски ентеритис, ④ Тешка дијареја, интрареактивна Сексуално повраћање > 7 дана.
3. Тешки панкреатитис: Прва инфузија за спасавање шока или МОДС-а, након што се витални знаци стабилизују, ако се цревна парализа не елиминише и ентерална исхрана не може у потпуности да се толерише, то је индикација за парентералну исхрану.
4. Високо катаболичко стање: опсежне опекотине, тешке сложене повреде, инфекције итд.
5. Тешка неухрањеност: Неухрањеност услед недостатка протеина и калорија често је праћена гастроинтестиналном дисфункцијом и не може толерисати ентералну исхрану.
Подршка је валидна
1. Периоперативни период великих операција и траума: Нутритивна подршка нема значајан ефекат на пацијенте са добрим нутритивним статусом. Напротив, може повећати компликације инфекције, али може смањити постоперативне компликације код пацијената са тешком малнутрицијом. Тешко неухрањеним пацијентима је потребна нутритивна подршка 7-10 дана пре операције; за оне код којих се очекује да се гастроинтестинална функција неће опоравити у року од 5-7 дана након велике операције, парентералну нутритивну подршку треба започети у року од 48 сати након операције док пацијент не буде могао да има адекватну исхрану. Ентерална исхрана или унос хране.
2. Ентерокутане фистуле: Под условом контроле инфекције и адекватне и правилне дренаже, нутритивна подршка може учинити да се више од половине ентерокутаних фистула самостално залечи, а дефинитивна операција је постала последњи третман. Парентерална нутритивна подршка може смањити секрецију гастроинтестиналних течности и проток фистуле, што је корисно за контролу инфекције, побољшање нутритивног статуса, повећање стопе излечења и смањење хируршких компликација и смртности.
3. Инфламаторне болести црева: Кронова болест, улцерозни колитис, цревна туберкулоза и други пацијенти су у активној фази болести или компликовани абдоминалним апсцесом, цревном фистулом, цревном опструкцијом и крварењем итд. Парентерална исхрана је важна метода лечења. Може ублажити симптоме, побољшати исхрану, одморити цревни тракт и олакшати поправку цревне слузокоже.
4. Тешко неухрањени пацијенти са тумором: Пацијентима са губитком телесне тежине ≥ 10% (нормалне телесне тежине), парентералну или ентералну нутритивну подршку треба обезбедити 7 до 10 дана пре операције, до ентералне исхране или повратка исхрани након операције.
5. Инсуфицијенција важних органа:
① Инсуфицијенција јетре: пацијенти са цирозом јетре имају негативан нутритивни биланс због недовољног уноса хране. Током периоперативног периода цирозе јетре или тумора јетре, хепатичне енцефалопатије и 1 до 2 недеље након трансплантације јетре, онима који не могу да једу или примају ентералну исхрану треба дати парентералну исхрану и нутритивну подршку.
② Бубрежна инсуфицијенција: акутна катаболичка болест (инфекција, траума или отказивање више органа) у комбинацији са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, хронична бубрежна инсуфицијенција, пацијенти на дијализи са малнутрицијом и потребом за парентералном исхраном јер не могу да једу или примају ентералну исхрану. Током дијализе за хроничну бубрежну инсуфицијенцију, парентерална смеша за исхрану може се дати инфузијом током интравенске трансфузије крви.
③ Срчана и плућна инсуфицијенција: често комбинована са мешовитом протеинско-енергетском малнутрицијом. Ентерална исхрана побољшава клиничко стање и гастроинтестиналну функцију код хроничне опструктивне плућне болести (ХОБП) и може користити пацијентима са срчаном инсуфицијенцијом (недостају докази). Идеалан однос глукозе и масти код пацијената са ХОБП још није утврђен, али однос масти треба повећати, контролисати укупну количину глукозе и брзину инфузије, обезбедити протеине или аминокиселине (најмање lg/kg.d), а за пацијенте са критичном плућном болешћу треба користити довољну количину глутамина. Корисно је за заштиту алвеоларног ендотела и лимфоидног ткива повезаног са цревима и смањење плућних компликација. ④Инфламаторна адхезивна цревна опструкција: периоперативна парентерална подршка исхрани током 4 до 6 недеља је корисна за опоравак цревне функције и ублажавање опструкције.
Контраиндикације
1. Они са нормалном гастроинтестиналном функцијом, који се прилагођавају ентералној исхрани или опорављају гастроинтестиналну функцију у року од 5 дана.
2. Неизлечиви, без наде за преживљавање, умирући или неповратно у коме пацијенти.
3. Они којима је потребна хитна операција и не могу да примене нутритивну подршку пре операције.
4. Потребно је контролисати кардиоваскуларну функцију или тешке метаболичке поремећаје.
Нутритивни пут
Избор одговарајућег пута парентералне исхране зависи од фактора као што су историја васкуларних пункција пацијента, венска анатомија, статус коагулације, очекивано трајање парентералне исхране, окружење неге (хоспитализација или не) и природа основне болести. За хоспитализоване пацијенте, краткотрајна периферна венска или централна венска интубација је најчешћи избор; за дуготрајно лечење пацијената у ванболничким условима најчешће се користе периферна венска или централна венска интубација или кутије за поткожну инфузију.
1. Периферни интравенски парентерални пут исхране
Индикације: ① Краткорочна парентерална исхрана (<2 недеље), осмотски притисак хранљивог раствора мањи од 1200mOsm/LH2O; ② Контраиндикација или неизводљивост централног венског катетера; ③ Инфекција катетера или сепса.
Предности и мане: Ова метода је једноставна и лака за примену, може избећи компликације (механичке, инфекције) повезане са централном венском катетеризацијом и лако је рано открити појаву флебитиса. Мана је што осмотски притисак инфузије не би требало да буде превисок, а потребна је и поновљена пункција, што је склоно флебитису. Стога није погодна за дуготрајну употребу.
2. Парентерална исхрана преко централне вене
(1) Индикације: парентерална исхрана дуже од 2 недеље и осмотски притисак хранљивог раствора виши од 1200mOsm/LH2O.
(2) Пут катетеризације: кроз унутрашњу југуларну вену, субклавијалну вену или периферну вену горњег екстремитета до горње шупље вене.
Предности и мане: Катетер у субклавијалној вени се лако помера и одржава, а главна компликација је пнеумоторакс. Катетеризација кроз унутрашњу југуларну вену ограничавала је југуларну покретљивост и превијање, што је резултирало нешто већим компликацијама локалног хематома, повреде артерије и инфекције катетера. Катетеризација периферне вене у централну (PICC): Племенна вена је шира и лакша за уметање од цефаличне вене, што може избећи озбиљне компликације попут пнеумоторакса, али повећава учесталост тромбофлебитиса и интубационе дислокације и тежину операције. Непогодни путеви парентералне исхране су спољашња југуларна вена и феморална вена. Прва има високу стопу погрешног постављања, док друга има високу стопу инфективних компликација.
3. Инфузија са субкутано уграђеним катетером кроз централни венски катетер.
Систем исхране
1. Парентерална исхрана различитих система (серијски системи са више бочица, све-у-једном и дијафрагмалне кесе):
①Серијски пренос више боца: Више боца хранљивог раствора може се мешати и серијски преносити кроз „тросмерну“ или Y-обликовану инфузијску цев. Иако је једноставан и лак за имплементацију, има много недостатака и не треба га препоручивати.
②Тотални хранљиви раствор (TNA) или све-у-једном (AIl-in-One): Асептична технологија мешања тоталног хранљивог раствора је комбиновање свих дневних састојака парентералне исхране (глукоза, емулзија масти, аминокиселине, електролити, витамини и елементи у траговима)) помешаних у кесици, а затим инфузираних. Ова метода чини унос парентералне исхране практичнијим, а истовремени унос различитих хранљивих материја је разумнији за анаболизам. Завршна обрада Пошто пластификатор поливинилхлоридних (PVC) кеса растворљив у мастима може изазвати одређене токсичне реакције, поливинил ацетат (EVA) се тренутно користи као главна сировина за парентералну исхрану. Да би се осигурала стабилност сваке компоненте у TNA раствору, припрема треба да се изврши наведеним редоследом (видети поглавље 5 за детаље).
③Дијафрагмална кеса: Последњих година, нове технологије и нови материјали пластике (полиетилен/полипропилен полимер) коришћени су у производњи готових кеса за парентералну исхрану. Нови производ са пуним хранљивим раствором (двокоморна кеса, трокоморна кеса) може се чувати на собној температури 24 месеца, избегавајући проблем загађења хранљивог раствора припремљеног у болници. Може се безбедније и практичније користити за инфузију парентералне исхране кроз централну вену или периферну вену код пацијената са различитим нутритивним потребама. Мана је што се не може постићи индивидуализација формуле.
2. Састав раствора за парентералну исхрану
У складу са нутритивним потребама пацијента и метаболичким капацитетом, формулисати састав нутритивних препарата.
3. Специјална матрица за парентералну исхрану
Савремена клиничка исхрана користи нове мере за даље побољшање нутритивних формулација како би се побољшала толеранција пацијената. Да би се задовољиле потребе нутритивне терапије, обезбеђују се посебни нутритивни супстрати за посебне пацијенте како би се побољшала имунолошка функција пацијента, побољшала функција цревне баријере и побољшао антиоксидативни капацитет организма. Нови посебни нутритивни препарати су:
①Масна емулзија: укључујући структурирану масну емулзију, масну емулзију дугог ланца, масну емулзију средњег ланца и масну емулзију богату омега-3 масним киселинама итд.
②Препарати аминокиселина: укључујући аргинин, глутамин дипептид и таурин.
Табела 4-2-1 Потребе за енергијом и протеинима хируршких пацијената
Стање пацијента енергија kcal/(kg.d) протеини g/(kg.d) NPC: N
Нормална до умерена неухрањеност 20~250,6~1,0150:1
Умерени стрес 25~301,0~1,5120:1
Висок метаболички стрес 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Горење 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: однос калорија из непротеинских састојака и азота
Парентерална нутритивна подршка за хроничну болест јетре и трансплантацију јетре
Енергија непротеина kcal/(kg.d) протеини или аминокиселине g/(kg.d)
Компензована цироза25~35 0,6~1,2
Декомпензована цироза 25~35 1,0
Хепатична енцефалопатија 25~35 0,5~1,0 (повећање односа аминокиселина разгранатог ланца)
25~351,0~1,5 након трансплантације јетре
Питања на која треба обратити пажњу: Орална или ентерална исхрана је обично пожељнија; ако се не толерише, користи се парентерална исхрана: енергија се састоји од глукозе [2 г/(кг.д)] и емулзије масти средњег ланца [1 г/(кг.д)], масти чине 35~50% калорија; извор азота обезбеђују сложене аминокиселине, а хепатична енцефалопатија повећава удео аминокиселина разгранатог ланца.
Парентерална нутритивна подршка за акутну катаболичку болест компликовану акутном бубрежном инсуфицијенцијом
Енергија непротеина kcal/(kg.d) протеини или аминокиселине g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (пацијенти на дневној дијализи)
Ствари на које треба обратити пажњу: Обично се преферира орална или ентерална исхрана; ако се не толерише, користи се парентерална исхрана: енергија се састоји од глукозе [3~5 г/(кг.д)] и масне емулзије [0,8~1,0 г/(кг.д))]; неесенцијалне аминокиселине (тирозин, аргинин, цистеин, серин) код здравих људи у овом тренутку постају условно есенцијалне аминокиселине. Треба пратити шећер у крви и триглицериде.
Табела 4-2-4 Препоручена дневна количина тоталне парентералне исхране
Енергија 20~30Kcal/(kg.d) [Додавање воде 1~1,5ml на 1Kcal/(kg.d)]
Глукоза 2~4 г/(кг.д) Масти 1~1,5 г/(кг.д)
Садржај азота 0,1~0,25 г/(кг.д) Аминокиселине 0,6~1,5 г/(кг.д)
Електролити (просечна дневна потреба за парентералну исхрану одраслих) Натријум 80~100 ммол Калијум 60~150 ммол Хлор 80~100 ммол Калцијум 5~10 ммол Магнезијум 8~12 ммол Фосфор 10~30 ммол
Витамини растворљиви у мастима: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Витамини растворљиви у води: B13mgB23.6mgB64mgB125mcg
Пантотенска киселина 15 мг, ниацинамид 40 мг, фолна киселина 400 мкг 100 мг
Елементи у траговима: бакар 0,3 мг, јод 131 μг, цинк 3,2 мг, селен 30~60 μг
Молибден 19µg Манган 0,2~0,3mg Хром 10~20µg Гвожђе 1,2mg
Време објаве: 19. август 2022.